【事故报告】宁远县新美雅陶瓷有限公司“2016117”较大煤气爆炸事故调查报告

  原标题：【事故报告】宁远县新美雅陶瓷有限公司“2016.1.17”较大煤气爆炸事故调查报告

  2016年1月17日上午9时左右，宁远工业园区新美雅陶瓷有限公司煤气站风冷器检修时发生煤气爆炸较大事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失245万元。

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规，经市政府批准，1月19日，成立由市安监局副局长韩俊民任组长，市安监局、公安局、监察局、经信委、总工会、宁远县人民政府有关负责同志等参加的宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组聘请永州市潇湘安全技术服务有限公司有关专家协助调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

  1、公司简况。宁远县新美雅陶瓷有限公司（以下简称新美雅陶瓷公司）位于宁远工业园区内，2009年4月成立，注册资本1000万元，现有员工360人，年产值1960万元，是一家专门干建筑陶瓷开发、设计、生产和销售为一体的建筑陶瓷砖生产经营企业，公司董事长为潘锦标，厂长为罗润金。

  2、证照情况。公司分别取得了营业执照（注册号：）、组织机构代码证（代码：68741919-X）、安全生产许可证（编号：（湘）WH安许证字〔2014〕0804）；煤气站的能承受压力的容器：煤气发生炉汽包（设备编号：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市质量技术监督局颁发的《特定种类设备使用登记证》（编号：容1LC湘M0068）。

  3、安全生产组织机构和管理制度。厂长罗润金同时负责全厂安全生产工作，煤气站长欧阳立兵负责煤气站安全生产工作；成立了安全生产委员会（宁雅陶〔2015〕08号），罗润金任组长，公司各部门负责人为成员。公司制定了《安全生产检查制度》、《安全教育培训考核制度》、《安全设备管理和检修、维修制度》、《煤气站站长岗位责任制》、《班长管理职责》、《司炉工的岗位工作职责》、《拉煤工岗位工作职责》、《煤气站交接班制度》、《煤气站培训制度》、《煤气站的日常管理》、《安全生产责任制》、《安全生产培训制》、《消防岗位责任制》、《煤气站站长安全职责》、《煤气站系长安全生产职责》、《煤气站班长的安全职责》、《煤气站员工的安全职责》等制度，以及《煤气炉操作规程》、《锅炉安全操作规程》。

  4、安全知识考核培训情况。根据《特种作业人员安全技术培养和训练考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号），建材行业企业的煤气作业未列入《特种作业目录》。董事长潘锦标、厂长罗润金分别于2014年8月20日取得永州市安全生产监督管理局颁发的危险化学品生产经营企业主要负责人安全资格证书（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤气站站长欧阳立兵及煤气站其他从业人员未能提供《安全生产法》“第二章生产经营单位的安全生产保障”第二十五条关于对从业人员的安全生产教育培训档案台账及考核合格资料。

  5、其他。2015年11月30日公司与淄博光润燃气设备有限公司签订了《煤气站维修合同》，明确新美雅陶瓷公司负责维修中的全部材料、焊条、氧气、乙炔及维修方维修人员的住宿，并在2016年1月5日停炉。在事故发生前，淄博光润燃气设备有限公司尚未派出人员进驻企业组织检维修作业。

  新美雅陶瓷公司生产陶瓷采用水煤气作燃料，有煤气站一座，采用无烟煤固定床间隙式气化方式生产水煤气，煤气站由湖南省安全生产监督管理局颁发了安全生产许可证,安全生产许可证编号为（湘）WH安许证字[2014]0804，许可范围为一氧化碳和氢气混合物（水煤气）生产，有效期为2014年10月9日至2017年10月8日。根据2016年1月27日永州市潇湘安全技术服务有限公司出具的《宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气站风冷器爆炸事故技术原因鉴定书》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限责任公司作出的《宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气站建设项目安全验收评价报告》（编号：JNAK-WHJ（验收）-2013-0261(J)），依据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）对该煤气站进行的辨识，该煤气站不构成危险化学品重大危险源。煤气站建立了《煤气炉探火记录表》（记录至2016年1月15日）、《特定种类设备的日常使用状况记录表》（记录至2015年4月15日）、《班长交接班记录表》（记录至2016年1月14日）、《煤气炉运行记录表》（记录至2016年1月16日）和《危险废弃物管理登记》（记录至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委会制定了《消防演练方案》。

  宁远县党委、政府履责情况：2014年9月3日和9月5日，宁远县政府常务会议和县委第15次常委会议研究调整宁远工业园区管理体制，决定在园区产业发展局加挂安全生产监督管理站牌子，并对园区加大放权力度，把执法权下放到园区管委会，除规划权外，园区管理权等已委托授权园区独立行使。2015年3月11日，县机构编制委员会以宁编发〔2015〕4号文件正式批复县工业园区党工委、管委会在产业发展局加挂安全生产监督管理科（注，实际名称为“站”）牌子。

  宁远工业园区履责情况：宁远工业园区管委会在2015年11月29日下发《关于调整宁远工业园区安全生产委员会成员的通知》（宁工发〔2015〕32号），明确由党工委副书记、管委会主任郑运辉任安委会主任，党工委委员邓厚成任安委会副主任。园区党工委书记乐云发在2015年11月15日带队（党工委委员邓厚成、园区安监站站长周松梅和张超参加）检查了新美雅陶瓷公司安全生产工作，未发现企业任何安全风险隐患和问题。管委会主任郑运辉于2015年12月11日带队（园区工作人员李建锋、蒋兴、谢晓峰参加）到新美雅陶瓷公司董事长潘锦标办公室就安全生产工作提了3点要求，未发现企业任何安全风险隐患和问题。党工委委员邓厚成在2015年9月25日带队（党工委委员徐春旺、园区安监站站长周松梅和张超参加）检查新美雅陶瓷公司安全生产时对企业存在的安全管理人员无证书、部分从业人员未持证上岗等问题，提出了整改要求，但未跟踪督促整改落实到位。

  宁远工业园区安监站履责情况：宁远工业园区安监站站长周松梅、张超在2015年9月30日对新美雅陶瓷公司开展现场检查时，发现企业安全生产管理人员无安全证书、煤气站站长的证书未看到的问题，下达了《现场检查记录》，但未及时跟踪督促落实。

  宁远县安监局履责情况：县安监局联合宁远工业园区安监站对新美雅陶瓷公司开展了生产经营安全生产主体责任落实情况执法检查，发现企业存在安全管理人员无证书、对从业人员安全生产教育培训无计划等问题，提出了限期整改要求，并明确工业园区安监站为整改监督单位（站长周松梅签字）。

  2016年1月15日上午7点左右煤气炉停工，准备由外聘的专业公司对设备做检修和清洗；当天下午4时左右，煤气站长欧阳立兵召集煤气站全体员工开会，安排文小平、欧国富、文国柱、郭辉、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆风冷器上面的盲板。17日9时左右，在停炉时间过短（仅2天）且系统内温度还有200多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，文小平、欧国富在平台上用电动风炮机和手动扳手拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块端盖盲板螺栓的过程中，使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生的火花引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生（发生爆炸时，欧国富、文小平用电动风炮机和手动扳手下螺丝，文国柱把下掉的螺丝取出来仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺丝、螺帽捡起来放进塑料桶内，郭辉往风冷器其它螺丝上涂防锈漆，肖碧松在远处巡视），风冷器出气箱顶盖及部分箱体开放性掀开，造成在风冷器顶盖拆卸作业人员3人死亡、3人受伤。

  17日上午9时左右，正在煤气站外面水池附近维修监控线路的采购员霍伟红看见煤气站发生意外事故，立即打电话报告了厂办主任蒋桂茂，蒋桂茂接到电线急救车赶到事故现场对伤亡人员进行了处理，将伤者送到县中医院进行抢救）；正在厂区办公的新美雅陶瓷公司厂长罗润金接到事故报告后，迅速赶到事故现场处置；9时18分，在外地的董事长潘锦标将事故情况向工业园区管委会主任郑运辉进行了报告。

  宁远县委、县政府接到事故报告后，立即启动应急预案。市委、市政府接到事故报告后，格外的重视，市委书记陈文浩、市长易佳良分别作出重要指示。市委副书记张严，市委常委、副市长蒋善生，市委副秘书长杨社顺，市政府副秘书长、市安监局长段灵利，宁远县委、县政府负责同志等分别带领市、县有关部门负责同志赶赴事故现场，组织并且开展应急救援和伤员救治工作。

  县委、县政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，与三名死者家属已全部达成赔偿协议，赔付款项已到位（分别赔付71.8万、63.8万、64.5万），死者已全部火化，善后事宜已处理完毕。三名伤者得到及时救治，经有关部门鉴定，均系轻微伤。

  新美雅陶瓷公司煤气站员工在拆卸风冷器顶部盲板过程中，严重违反《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005）标准规定的关于风冷器维修一定要遵循的操作程序和步骤，在停炉时间过短（仅2天）且系统内温度还有200多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块盲板螺栓的过程中，又违反规程使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生火花，引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生。

  1、煤气站站长违章指挥。新美雅陶瓷公司煤气站站长欧阳立兵严重违反《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005）煤气设施操作与检修规定，明知本人不知道煤气炉检修的操作规则，对煤气炉进行检修需要有资质的专业机构和专业技术人员才能操作，也知道煤气站的工人不具备煤气炉检修能力，且在未制定检维修作业方案和安全措施的情况下，违章指挥煤气站工人对煤气站风冷器进行检维修作业。

  2、企业安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要负责人对煤气站检修安全工作重视不够，董事长潘锦标对煤气站的检维修安全生产工作疏于管理，对站长欧阳立兵是不是具备检维修能力不过问，对公司近年来由煤气站站长安排普通工人搞机修情况明知不符合有关安全生产规格要求，但仍听之任之。厂长罗润金（同时负责全厂安全生产工作）对聘请欧阳立兵任煤气站站长把关不严，不认真审核其是不是具备煤气站安全生产管理能力和知识；对欧阳立兵停炉2天后就组织开盖安排没有认真组织研究；对欧阳立兵安排进行检维修的工人，明知他们年龄较大是普通的工人、缺乏检维修能力，却没有制止；对欧阳立兵提出的配备煤气炉机修工、仪表察看员和气体浓度检测员工作人员的建议，不重视、不落实。

  3、企业培训教育不到位。新美雅陶瓷公司对煤气站从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训不到位，煤气站从业人员不了解、不知晓检维修和岗位安全操作技能和风险防控；无开展安全生产教育培训和考核结果记录。

  4、工业园区属地安全监管责任落实不到位。宁远工业园区党工委委员邓厚成、安监站站长周松梅、安监员张超对检查中发现的新美雅陶瓷公司煤气站从业人员未经安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，督促整改落实不力，属地监督管理不到位。

  5、县安监局安全监管责任落实不到位。县安监局作为县级人民政府负责安全生产监督管理职责的部门，对新美雅陶瓷公司无从业人员安全知识教育和技术操作培训计划并经考核合格上岗的问题，督促整改落实不力，监督管理不到位。

  经调查认定，宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故是一起生产安全责任事故。

  1、欧阳立兵，男，45岁，新美雅陶瓷公司煤气站站长，在没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的易燃易爆煤气和进行一氧化碳等可燃和有毒气体残余浓度测定的情况下，违章指挥无检修操作技能的从业人员对新美雅陶瓷公司煤气站风冷器进行盲板拆卸作业，造成人员受伤或死亡事故，严重违反了国家《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有主要责任，根据《刑法》有关法律法规，涉嫌重大责任事故罪，建议由宁远县公安机关依照法律来追究其刑事责任。

  2、罗润金，男，40岁，新美雅陶瓷公司厂长，负责新美雅陶瓷公司日常工作和安全生产工作，未依法履行主要负责人和安全管理人员的安全生产职责，未组织制定检修作业方案，未组织制定实施安全生产教育和培训计划，对聘请欧阳立兵任煤气站站长把关不严，不认真审核其是不是具备煤气站安全生产管理能力和知识，对煤气站站长欧阳立兵违章指挥、违反《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005）操作规程以及组织无检修操作技能的从业人员从事煤气炉检维修作业没有制止和纠正，对此次事故负有主要领导责任，根据《刑法》有关法律法规，涉嫌重大责任事故罪，建议由宁远县公安机关依照法律来追究其刑事责任。

  1、文小平，男，53岁，新美雅陶瓷公司煤气站从业人员，在煤气站风冷器维修过程中违规直接用电动风炮机和铁制扳手等工具拆卸风冷器顶部盲板螺丝，是造成事故发生的直接原因之一，严重违反了国家《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

  2、欧国富，男，52岁，新美雅陶瓷公司煤气站从业人员，在煤气站风冷器维修过程中违规直接用电动风炮机和铁制扳手等工具拆卸风冷器顶部盲板螺丝，是造成事故发生的直接原因之一，严重违反了国家《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

  3、文国柱，男，48岁，新美雅陶瓷公司煤气站从业人员，在煤气站风冷器维修过程中违规直接用电动风炮机和铁制扳手等工具拆卸风冷器顶部盲板螺丝，是造成事故发生的直接原因之一，严重违反了国家《工业公司煤气安全规程》（GB6222-2005），对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

  1、张超，男，27岁，宁远工业园区管委会安监站安监员。履行属地安全监管责任不到位，对检查中发现的新美雅陶瓷公司煤气站从业人员未开展安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，没及时督促落实整改，对此次事故负有监管不力的直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远工业园区管委会给予其降低岗位等级处分。

  2、周松梅，男，50岁，党员，宁远工业园区管委会安监站站长。履行属地安全监管责任不到位，对检查中发现的新美雅陶瓷公司未对煤气站从业人员开展安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，没及时督促落实整改，对此次事故负有监管不力的主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政记大过处分。

  3、廖红庭，男，41岁，宁远县安监局危险化学品安全监管股股长。履行安全监管责任不到位，对检查中发现的新美雅陶瓷公司未对煤气站从业人员开展安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，没及时督促落实整改，对此次事故负有监管不力的直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政记过处分。

  4、邓厚成，男，43岁，党员，宁远工业园区党工委委员，分管安全生产工作。对新美雅陶瓷公司安全生产工作督促指导不力，带队开展安全生产检查不深入，没有及时有效地发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，违反了《永州市委办公室永州市人民政府办公室关于贯彻落实领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（永办〔2014〕35号）有关法律法规，对此次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政警告处分。

  5、陈运成，男，49岁，党员，县安监局党组成员，分管危化品安全监管工作。对新美雅陶瓷公司煤气站安全生产工作督促指导不力，没有及时有效地发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，对此次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（二）项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政警告处分。

  6、郑运辉，男，52岁，党员，宁远工业园区党工委副书记、管委会主任。对新美雅陶瓷公司安全生产工作督促指导不力，带队开展安全生产检查不深入，没有及时有效地发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，违反了《永州市委办公室永州市人民政府办公室关于贯彻落实领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（永办〔2014〕35号）有关法律法规，对此次事故负有领导责任，建议由永州市纪委给予其党内警告处分，并责成其向永州市人民政府写出书面检查。

  7、乐云发，男，52岁，党员，宁远工业园区党工委书记。督促党政班子成员落实安全生产“一岗双责”制度不力，带队检查新美雅陶瓷公司安全生产工作不深入，没有及时有效地发现该企业在安全知识教育培训上存在的问题，违反了《湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定的通知》（湘办发〔2013〕5号）和《永州市委办公室永州市人民政府办公室关于贯彻落实领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（永办〔2014〕35号）有关法律法规，对此次事故负有领导责任，建议由永州市纪委给予其党内警告处分，并责成其向永州市人民政府写出书面检查。

  1、新美雅陶瓷公司，履行安全生产主体责任不到位，对员工安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条之规定，对此次事故负有主要责任，根据《安全生产法》第一百零九条第（二）项，建议由永州市安监局给予其行政处罚。

  2、潘锦标，男，58岁，新美雅陶瓷公司董事长，未依法履行安全生产职责，对煤气站检修安全工作重视不够，对煤气站的检维修安全生产工作疏于监管，对站长欧阳立兵是不是具备检维修能力不过问，对公司近年来由煤气站站长安排普通工人搞机修情况明知不符合有关安全生产规格要求，但仍听之任之；未组织制定实施安全生产教育和培训计划，违反了《安全生产法》第十八条之规定，对此次事故负有重要领导责任，根据《安全生产法》第九十二条第（二）项，建议由永州市安监局给予其行政处罚。

  1、宁远工业园区管委会。督促新美雅陶瓷公司落实安全生产主体责任不力，对新美雅陶瓷公司的安全生产工作属地监管责任落实不到位。建议责成其向宁远县人民政府写出书面检查。

  2、宁远县安监局。督促指导宁远工业园区对园区企业组织安全生产督查检查和隐患排查治理工作不力，对新美雅陶瓷公司的安全生产工作监管责任落实不到位。建议责成其向宁远县人民政府写出书面检查。

  1、进一步落实企业主体责任。新美雅陶瓷公司要逐步落实企业安全生产主体责任，严格落实安全生产各项管理制度，生产的全部过程中要严格落实各项操作规程；进一步加大设备设施检修安全管理力度，确保设备设施检修安全；加强对各生产线安全生产行为的监督管理，督促全方面开展安全风险隐患排查和治理工作；加大安全教育和培训力度，全方面提高从业人员安全素质。

  2、进一步落实属地监管责任。宁远工业园区要逐步落实属地管理责任，切实加强对工业园陶瓷生产企业及别的企业的安全监管，督促各生产企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和各项安全操作规程，确保生产安全。

  3、进一步落实部门监管责任。要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。县经信委、安监局等有关部门要切实加强对全县陶瓷生产企业等工贸行业的安全监管，督促企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和安全操作规程，确保生产安全。

  4、进一步强化工作措施。宁远县委、县政府、工业园区和有关部门牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。要举一反三，深刻吸取事故教训，要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，坚决杜绝此类事故发生。

  宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故调查组

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